В _______________________________________
_______________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты
на третьего ребенка и последующих детей
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)
Наименование документа, удостоверяющего личность: _________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания, фактического места жительства
(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации
по месту жительства): _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я имел(-а)
регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской
Федерации, муниципальном образовании Тюменской области (нужное
подчеркнуть):
- нет;
- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел(-а) в _____________