ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(введено постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 14.09.2020 N 1097-П)
______________________________________
(главе муниципального образования)
от ___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
______________________________________
______________________________________
зарегистрирован(а) по адресу:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении (удалении) персональных данных, сведений, с учетом которых
осуществляется учет сведений в государственной информационной системе
"Единая информационная система по моделированию и прогнозированию
социально-экономического развития коренных малочисленных народов Севера
Ямало-Ненецкого автономного округа"
1. Прошу исключить (удалить) персональные данные, сведения, внесенные в
государственную информационную систему "Единая информационная система по
моделированию и прогнозированию социально-экономического развития коренных
малочисленных народов Севера Ямало-Ненецкого автономного округа".
2. Сведения о заявителе:
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан Код подразделения | Место рождения |
Дата "___" ____________ 20___ г.
___________________/________________/
(подпись заявителя) (Ф.И.О.)