Действующий

Об утверждении Порядка осуществления мер социальной поддержки в сфере организации отдыха детей и их оздоровления, признании утратившими силу отдельных постановлений Правительства области и частично утратившим силу постановления Правительства области от 05.06.2015 N 614-п (с изменениями на 4 июня 2021 года)



Приложение 2
к Порядку


(в ред. Постановления Правительства Ярославской области от 04.06.2021 N 360-п)




Форма


                                        В уполномоченный орган

                                        по организации и обеспечению отдыха

                                        детей и их оздоровления

                                        ___________________________________

                                            (Ф.И.О. родителя (законного

                                        ___________________________________

                                              представителя) ребенка)

                                        ___________________________________

                                        ___________________________________

                                                     (телефон)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении частичной оплаты стоимости путевки

               в организации отдыха детей и их оздоровления


    Я, ___________________________________________________________________,

         (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка, гражданство)

статус (мать, отец, опекун, попечитель) __________________________________,

                                                  (указать статус)

_________________________________________ серии ___________ N ____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________________.

                         (кем выдан, дата выдачи)

    Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________

___________________________________________________________________________

 (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

__________________________________________________________________________.

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

    Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по