(в ред. Постановления Правительства Ярославской области от 04.06.2021 N 360-п)
Форма
В уполномоченный орган
по организации и обеспечению отдыха
детей и их оздоровления
___________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного
___________________________________
представителя) ребенка)
___________________________________
___________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении частичной оплаты стоимости путевки
в организации отдыха детей и их оздоровления
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка, гражданство)
статус (мать, отец, опекун, попечитель) __________________________________,
(указать статус)
_________________________________________ серии ___________ N ____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________.
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
__________________________________________________________________________.
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по