(введено постановлением администрации города Белгорода от 09.09.2021 N 210)
"форма"
Запрос
о предоставлении нескольких государственных и (или)
муниципальных услуг в многофункциональных центрах
предоставления государственных и муниципальных услуг <1>
N п/п | Формат данных | Информация | |
Сведения о заявителе - физическом лице, в том числе индивидуальном предпринимателе | |||
1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения | ||
2. | Документ, удостоверяющий личность (наименование и реквизиты) | ||
3. | Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||
4. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <2> | ||
5. | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) <2> | ||
6. | Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | ||
Сведения о заявителе - юридическом лице | |||
1. | Наименование юридического лица | Полное наименование | Сокращенное наименование (при наличии) |
2. | Адрес местонахождения юридического лица | ||
3. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||
Сведения о представителе заявителя | |||
1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
2. | Документ, удостоверяющий личность (наименование документа и реквизиты документа) | ||
3. | Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (наименование документа и реквизиты документа) | ||
4. | Наименование юридического лица | Полное наименование | Сокращенное наименование (при наличии) |
5. | Адрес местонахождения юридического лица | ||
6. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||
Наименование государственной и (или) муниципальной услуги <3> | Информация о государственной и (или) муниципальной услуге | ||
Последовательность предоставления услуг <4> | Подпись заявителя о досрочном получении результата <5> | ||
1. | |||
2. | |||
Иные сведения <6> | |
В соответствии с пунктом 2.1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" подтверждаю полномочия | |
(название многофункционального центра предоставления государственных и (или) муниципальных услуг) | |
действовать от моего имени в целях организации предоставления государственных (муниципальных) услуг, а именно: составлять на основании комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - комплексный запрос) заявления на предоставление конкретных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, подписывать такие заявления и скреплять их печатью многофункционального центра, формировать комплекты документов, необходимых для получения государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, направлять указанные заявления и комплекты документов в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги. | |
___________________________________ (подпись заявителя) | "__" ______________ _____ г. (дата) |
Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем комплексном запросе, на дату представления комплексного запроса достоверны. | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись заявителя) | |