Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами регионального материнского капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата
___________________________________________________________________________
5. Сертификат выдан
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Сведения о представителе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
9. Документ, удостоверяющий личность представителя
___________________________________________________________________________