(в ред. приказов ДСЗ Воронежской области от 03.12.2018 N 54/н, от 05.07.2019 N 36/н)
Директору КУ ВО "УСЗН" _______________________________
(городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского
городского округа, района Воронежской области,
г. Воронежа)
______________________________________________________
(Ф.И.О. директора КУ ВО "УСЗН" района)
_____________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
______________________________________________________
(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)
_____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________________________
удостоверяющего личность)
______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________________________
подтверждающего полномочия законного представителя)
заявление.
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории: ____________
___________________________________________________________________________
(указать вид ежемесячной денежной выплаты и наименование
льготной категории)
___________________________________________________________________________
(удостоверение о праве на меры социальной поддержки: серия, номер,
___________________________________________________________________________
дата выдачи, кем выдано (при наличии)