КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА
_______________________________________________
N ______ "___" ____________ 20___ года
(дата личного приема гражданина)
Исполнитель: ______________________________________________________________
(Наименование должности, фамилия, инициалы должностного лица,
проводившего личный прием гражданина)
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
Почтовый адрес гражданина, телефон (при наличии): _________________________
Наименование, номер и дата документа, подтверждающего право гражданина на
первоочередной прием (при наличии): _______________________________________
Краткое содержание обращения, принятого в ходе личного приема: ____________
Результаты личного приема гражданина:
___________________________________________________________________________
(Содержание поручения(й) должностного лица, проводившего личный прием
гражданина)
Кому направлено для подготовки ответа гражданину:
___________________________________________________________________________
(Ответственный исполнитель (исполнитель(и) - при наличии), наименование
исполнительного(ых) органа(ов) государственной власти Иркутской области,
структурного(ых) подразделения(й) исполнительного органа государственной
власти Иркутской области, органа(ов) местного самоуправления
муниципального(ых) образования(й) Иркутской области и (или) иной(ых)
организации(й), в компетенцию которого(ых) входит решение поставленного(ых)
в обращении вопроса(ов)
Подпись исполнителя _______________________________________________________