ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ ИЗ БЮДЖЕТА МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ГОРОД МАГАДАН" НА РЕАЛИЗАЦИЮ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМОГО ПРОЕКТА НА ТЕРРИТОРИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ГОРОД МАГАДАН"
_______________________________ | Председателю оргкомитета конкурса Проектов социально ориентированных некоммерческих организаций муниципального образования "Город Магадан" |
Информация о СОНКО | ||||||||||||||
Полное наименование СОНКО | ||||||||||||||
Сокращенное наименование СОНКО | ||||||||||||||
Дата регистрации | ||||||||||||||
Дата внесения записи о создании в ЕГРЮЛ | ||||||||||||||
Код по ОКПО | ||||||||||||||
Код(ы) по ОКВЭД | ||||||||||||||
ОГРН | ||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||
КПП | ||||||||||||||
Юридический адрес (с почтовым индексом) | ||||||||||||||
Почтовый адрес (с почтовым индексом) | ||||||||||||||
Телефоны | ||||||||||||||
Факс | ||||||||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||||||||
Сайт в ИКС "Интернет" | ||||||||||||||
Ссылка на социальные сети | ||||||||||||||
Ф.И.О. руководителя | ||||||||||||||
Наименование должности руководителя (в соответствии с уставом) | ||||||||||||||
Городской телефон руководителя | ||||||||||||||
Мобильный телефон руководителя | ||||||||||||||
Адрес электронной почты руководителя | ||||||||||||||
Банковские реквизиты СОНКО | ||||||||||||||
Наименование учреждения банка | ||||||||||||||
Местонахождение банка | ||||||||||||||
ИНН/КПП банка | ||||||||||||||
Корреспондентский счет | ||||||||||||||
БИК | ||||||||||||||
Расчетный счет | ||||||||||||||
Информация о деятельности СОНКО | ||||||||||||||
Основные цели деятельности СОНКО согласно Уставу (не более 3-х) | ||||||||||||||
Основные виды деятельности СОНКО (не более 5-ти) | ||||||||||||||
Основные объекты деятельности СОНКО - основные целевые группы (не более 3-х) | ||||||||||||||
Доходы СОНКО, полученные в прошлом году (в руб.) | ||||||||||||||
Взносы учредителей (участников, членов) | ||||||||||||||
Гранты и пожертвования от международных и иностранных организаций и физических лиц | ||||||||||||||
Гранты и пожертвования юридических лиц | ||||||||||||||
Пожертвования физических лиц | ||||||||||||||
Собственная хозяйственная деятельность | ||||||||||||||
Финансирование из федерального бюджета | ||||||||||||||
Финансирование из бюджета субъекта Российской Федерации | ||||||||||||||
Финансирование из бюджета муниципального образования "Город Магадан" | ||||||||||||||
Другое (указать, что именно) | ||||||||||||||
Информация о реализуемом Проекте | ||||||||||||||
Наименование Проекта | ||||||||||||||
Целевые группы Проекта | ||||||||||||||
Срок реализации Проекта | ||||||||||||||
Срок реализации мероприятий Проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается Субсидия | ||||||||||||||
Основные цели и задачи Проекта | ||||||||||||||
Общая сумма планируемых расходов на реализацию Проекта (в рублях) | ||||||||||||||
Запрашиваемый размер Субсидии (в рублях) | ||||||||||||||
Собственные средства СОНКО (в рублях) | ||||||||||||||
Способы распространения информации о Проекте (СМИ, социальные сети, печатная продукция, другое) | ||||||||||||||
Организации-партнеры (НКО, органы власти, бизнес, другое) | ||||||||||||||
Обоснование актуальности и социальной значимости Проекта (описание социальной проблемы, на решение которой направлен Проект) | ||||||||||||||
Подробное описание Проекта | ||||||||||||||
Кадровый потенциал СОНКО, сведения о специалистах, привлеченных для реализации Проекта (Ф.И.О., уровень образования, наличие трудового стажа по реализуемым в рамках Проекта направлениям деятельности, наличие опыта общественной работы, реализованных проектов, наград и иных профессиональных достижений) | ||||||||||||||
Календарный план реализации Проекта (поэтапный) | ||||||||||||||
Наименование мероприятия (этап) | Срок реализации (месяц) | Ожидаемые итоги (количественные и качественные показатели) | ||||||||||||
Подробное описание положительных изменений, которых удастся добиться посредством реализации Проекта (количественные и качественные показатели) | ||||||||||||||
СМЕТА РАСХОДОВ | ||||||||||||||
N п/п | Направления расходования средств (описание необходимых для реализации Проекта товаров и услуг) | Финансирование (руб.): | Сроки реализации мероприятия | |||||||||||
за счет средств Субсидии | за счет собственных средств СОНКО | |||||||||||||
I кв. | II кв. | III кв. | IV кв. | I кв. | II кв. | III кв. | IV кв. | |||||||
Итого по мероприятиям: |
Достоверность сведений, представленных в Заявке на получение Субсидии из бюджета муниципального образования "Город Магадан" на реализацию социально значимого Проекта на территории муниципального образования "Город Магадан", подтверждаю. С условиями проведения Конкурса на предоставление Субсидии из бюджета муниципального образования "Город Магадан" социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию социально значимых Проектов на территории муниципального образования "Город Магадан", а также условиями предоставления Субсидии ознакомлен и согласен.
___________________________________________ _________ ____________________
(наименование должности руководителя СОНКО) (подпись) (фамилия, инициалы)
"___" _____________ 20___ г. М.П.