(в ред. приказов департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области от 15.04.2020 N 124, от 22.12.2020 N 398)
ФОРМА
Фирменный бланк Директору департамента природных
или угловой штамп ресурсов и охраны окружающей среды
заявителя Костромской области
(при наличии) ____________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
Прошу провести государственную экспертизу _____________________________
(указать объект экспертизы:
___________________________________________________________________________
запасы полезных ископаемых, запасы подземных вод, геологическая информация
___________________________________________________________________________
о предоставляемых в пользование участках недр местного значения)
по месторождению, участку недр ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование)
К заявлению прилагаются:
1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать название геологического отчета, материалов)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории:
___________________________________________________________________________
Юридический адрес: ____________________________________________________
Почтовый адрес: _______________________________________________________
Телефон: ______________________________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________
ОГРН (ОГРНИП) _________________________________________________________
ИНН/КПП _______________________________________________________________