Форма
Руководителю подразделения
республиканского государственного
учреждения "Центр социальной
поддержки населения"
по _______________________ району
_________________________________
(Ф.И.О.)
от ______________________________
(Ф.И.О.)
________________________________,
проживающего по адресу: _________
________________________________,
телефон _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить единовременную денежную выплату на проведение
ремонта жилых помещений:
NN п/п | Фамилия, имя, отчество | Место работы | Серия, номер паспорта, кем и когда выдан, или иного документа, удостоверяющего личность |
1 | 2 | 3 | 4 |
и перечислить ее на мой банковский счет (почтовый адрес, через организации
связи) ____________________________________________.
Я предупрежден об ответственности за достоверность сообщаемых мной
сведений в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации.
Суммы, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей
стороны, обязуюсь возместить в полном объеме.
___________________ "__" __________ 20__ г.
(подпись заявителя)