В комиссию по государственной поддержке субъектов малого и среднего предпринимательства Мурманской области <1> |
________________
<1> Заявка и все прилагаемые документы направляются заявителем в НМКК "ФОРМАП" (Фонд) по адресу: 183031, г. Мурманск, ул. Подстаницкого, д. 1.
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ
Прошу предоставить ______________________________________________________ |
(полное наименование заявителя - юридического лица/индивидуального предпринимателя) |
финансовую поддержку на возмещение части затрат субъекту социального предпринимательства в размере ____________________________________________ |
(прописью) |
(_______________________) рублей. |
Наша организация осуществляет деятельность, направленную на решение социальных проблем, в том числе ______________________________________________________ |
(указать условия из п. 2.2 настоящего Порядка, которым соответствует заявитель) |
Информация о заявителе: |
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя | |
Телефон с кодом города | |
Применяемая заявителем система налогообложения | |
Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя с индексом | |
Место осуществления предпринимательской деятельности | |
Телефон с кодом города | |
Факс с кодом города | |
ИНН | |
Банковские реквизиты |
Показатели деятельности
Показатель | Год N - 2, Отчет | Год N - 1, Отчет | Год N, Оценка <2> |
Среднемесячная численность работников списочного состава (без внешних совместителей), чел. | |||
Среднемесячная заработная плата работников списочного состава (без внешних совместителей), тыс. рублей | |||
Стоимость отгруженной продукции собственного производства, выполненных работ и услуг собственными силами /выручка/, тыс. рублей | |||
Общая сумма уплаченных налогов, тыс. рублей |
________________
<2> Текущий финансовый год.
Достоверность представленной информации подтверждаю _____________________________.
Настоящим заявитель подтверждает, что он:
- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;