Главе Администрации города Курска
______________________________________________________
(инициалы и фамилия главы Администрации города Курска)
от ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт: серия ___________ N _________________________
выдан ________________________________________________
дата выдачи __________________________________________
домашний адрес _______________________________________
_____________________________________________________,
телефон ______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Положением о звании "Почетный гражданин города Курска", утвержденным решением Курского городского Собрания, постановлением Администрации города Курска "Об утверждении Положения "О порядке установления и выплаты ежемесячной надбавки к пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации, лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Курска", прошу установить мне ежемесячную надбавку к пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации, как лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин города Курска", удостоверение N ____ от _____________.
Обо всех обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной надбавки к пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации, и ее размер, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в комитет социальной защиты населения и опеки города Курска в письменной форме.
Ежемесячную надбавку к пенсии, назначенной в соответствии с
законодательством Российской Федерации, прошу перечислять через
___________________________________________________________________________
(ОАО "Банк Москвы", Курскпромбанк, Сбербанк РФ, Россельхозбанк, СвязьБанк,
МоскомприватБанк и т.д. УФПС)
___________________________________________________________________________
лицевой счет ____________________________________________________________
Даю согласие на сбор, хранение, проверку и обработку содержащихся в
настоящем заявлении и представленных документах персональных данных.
"__" ___________ г. ____________________
дата подачи (подпись заявителя)
К заявлению приложены:
1) копия паспорта (стр. 2 - 3; 4 - 5);
2) копия удостоверения о присвоении звания "Почетный гражданин города
Курска";
3) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о размере
назначенной пенсии;
4) копия лицевого счета кредитного учреждения (при наличии).
"__" ___________ г. ____________________
дата подачи (подпись заявителя)
Заявление и документы принял: