(в редакции постановления Администрации г. Курска от 14.01.2009 N 5)
Председателю комитета
социальной защиты населения и опеки
города Курска
_________________________________________
(ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО - ПОЛНОСТЬЮ)
_________________________________________
(ДАТА, ГОД РОЖДЕНИЯ)
_________________________________________
(АДРЕС ПО ПРОПИСКЕ, ТЕЛЕФОН)
_________________________________________
(ПАСПОРТ: СЕРИЯ, N, КЕМ И КОГДА ВЫДАН)
_________________________________________
(ПЕНСИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ: N, КОГДА И КЕМ
ВЫДАНО)
ПОЧЕТНЫЙ ЗНАК "За особые заслуги перед
городом Курском"
_________________________________________
(СЕРИЯ, N, ДАТА ВЫДАЧИ)
_________________________________________
(МЕСТО РАБОТЫ, ТЕЛЕФОН)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением Администрации города Курска
"О порядке осуществления ежемесячной денежной выплаты на
приобретение проездного билета на два вида транспорта для проезда
в городском пассажирском транспорте общего пользования лицам,
награжденным почетным знаком города Курска "За особые заслуги
перед городом Курском", прошу назначить ежемесячную денежную
выплату на приобретение проездного билета на два вида транспорта
для проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования
как лицу, награжденному почетным знаком города Курска "За особые
заслуги перед городом Курском".
Денежные средства прошу перечислять через ____________________
__________________________________________________________________
(УКАЗАТЬ ОТДЕЛЕНИЕ ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ ИЛИ БАНКОВСКИЕ
УЧРЕЖДЕНИЯ И N СЧЕТА)
В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение
(изменение) выплаты, обязуюсь сообщить о них в органы социальной
защиты населения города Курска в 10-дневный срок.
"__" ________ 200_ г. _________
(подпись)
Специалист комитета социальной
защиты населения и опеки города Курска: __________ (_____________)
__________________________________________________________________
Расписка-уведомление