ПРОТОКОЛ N ___ об административном правонарушении
"__" ____________ 200__ г. г. Курск
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Документ, удостоверяющий личность_________________________________
Место рождения _________________________ Дата рождения ___________
Семейное положение ________________ на иждивении _________ человек
Место жительства, телефон ________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
Размер заработной платы (пенсии, стипендии) ______________________
Гражданин ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(время, место совершения и существо
_________________________________________________________________,
административного правонарушения)
то есть совершил административное правонарушение, предусмотренное
статьей ___ Закона Курской области "Об административных нарушениях
в Курской области" от 04.01.2003 N 1-ЗКО (в редакции от 06.04.2007
N 27-ЗКО).
Свидетели ________________________________________________________
(фамилия, инициалы, место жительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________