ЗАЯВЛЕНИЕ
_____________________________________
(инициалы и фамилия должностного лица
Администрации города Курска)
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
дата рождения _______________________
паспорт: серия _______ N ____________
выдан _______________________________
дата выдачи _________________________
домашний адрес ______________________
____________________________________,
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу приостановить (прекратить, возобновить, установить вновь) мне
выплату ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)
в связи с (указывается причина) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" ____________ ___ г. _________________________
(подпись заявителя)
Заявление принял ____________ ________ г.
___________________________________________________________________________