Председателю комитета социальной
защиты населения и опеки города Курска
__________________________________________
(инициалы и фамилия председателя комитета)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________
паспорт:
серия ____________ N _____________________
выдан ____________________________________
дата выдачи ______________________________
домашний адрес ___________________________
_________________________________________,
телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежегодную в канун Дня города Курска единовременную
денежную выплату, так как я являюсь лицом, удостоенным звания "Почетный
гражданин города Курска".
Данную единовременную выплату прошу перечислить через
___________________________________________________________________________
(ОАО "Банк Москвы", "Курскпромбанк", "Сбербанк РФ", "РоссельхозБанк",
"Связьбанк", УФПС)
лицевой счет ______________________________________________________________
К заявлению приложены:
1) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
2) копия удостоверения почетного гражданина города Курска;
3) сведения о номере лицевого счета и реквизитах кредитного учреждения.
"___" _____________ ____ г. ___________________ ___________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
О наступлении обстоятельств, влияющих на выплату, обязуюсь сообщить в
комитет социальной защиты населения и опеки города Курска в 5-дневный срок
в письменной форме.
Даю согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение.
"___" _____________ ____ г. ___________________ ___________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Заявление и документы принял: