ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать мою семью малоимущей с целью обеспечения моего(их)
ребенка (детей):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка/детей)
бесплатным питанием в МБОУ школа N ______ класс _______________
О себе сообщаю следующие данные:
Родственные отношения | Ф.И.О. | Дата рождения | Место работы, учебы | Наличие инвалидности |
Мать (законный представитель, мачеха) | ||||
Отец (отчим) | ||||
Дети | ||||
Доход семьи в месяц (заработная плата, пенсия, алименты, ежемесячное
пособие по уходу за ребенком до исполнения ему 1,5 лет, ежемесячная
компенсационная выплата лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными
гражданами, пособие по безработице, академическая стипендия).
Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений.
Даю добровольное согласие на проверку и обработку моих персональных
данных и членов моей семьи.
В случае наступления обстоятельств (изменение доходов, изменение
семейного положения, и др.), влияющих на право получения муниципальной
услуги, обязуюсь сообщить в 10-дневный срок в МБОУ.
"__" __________ 20__ г. _____________________
(подпись Заявителя)
СДД _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист Комитета __________________/_____________________/