АКТ социально-бытового обследования
от "___" ________ 201__ г. г. Курск
Заявителя _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающего по адресу: г. Курск _________________________________________.
Год рождения _________________ категория __________________________________
Семейное положение ____________________
Предоставляемые меры соцподдержки _________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о совместно проживающих членах его семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________
Жилищно-бытовые условия, уровень обеспеченности ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись специалиста Комитета ______________________________________________
Подпись Заявителя _________________________________________________________