Главе администрации Сеймского
округа города Курска В.Н. Митюшкину
от ________________________________
(Ф.И.О. физического лица,
реквизиты юридического лица)
___________________________________
___________________________________
Прож.: ____________________________
(адрес)
___________________________________
___________________________________
телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу присвоить почтовый адрес следующему объекту:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
Подпись ___________________ "__" __________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Заявление гр. _____________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, реквизиты юридического лица)
Принято ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица)
и зарегистрировано ____________________________ за N _____________________.
(дата регистрации заявления) (регистрационный N)
____________________________
(подпись должностного лица)