АКТ
обследования помещения
N _______ "__" ________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования
населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
__________________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________