Управление молодежной, ФИО
семейной и демографической Родителя _______________________
политики города Курска ________________________________
305000, г. Курск, ул. Ленина, 2 Паспортные данные: ____ N ______
Тел.: (4712) 52-16-22, (4712) 52-16-36 выдан __________________________
________________________________
Адрес: _________________________
________________________________
Начальник управления ________________________________
Телефон: _______________________
"__" __________ 20__ г.
____________
_____________/___________/ /_____________/_________________
Подпись расшифровка
М.П. подписи