ФОРМА
протокола об административном правонарушении
в отношении физического (должностного) лица, индивидуального
предпринимателя
ПРОТОКОЛ N ___
об административном правонарушении
"__" ___________ 20__ г. г. Курск
Протокол
составлен: ________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность лица, составившего протокол)
Лицо, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении
Физическое (должностное) лицо, индивидуальный предприниматель
Ф.И.О.: ___________________________________________________________________
Место, дата рождения (число, месяц, год): _________________________________
Место регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, адрес, замещаемая должность: ________________________________
___________________________________________________________________________
Стаж в данной должности: __________________________________________________
Среднемесячная заработная плата: __________________________________________
Телефон (дом./моб.) _______________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(серия, номер, где, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Семейное положение _____________________ на иждивении _____________________
(человек)