Председателю комитета социальной защиты
населения города Курска
__________________________________________
(инициалы и фамилия председателя комитета)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество Заявителя)
__________________________________________
паспорт:
серия __________ N _______________________
выдан ____________________________________
дата выдачи ______________________________
домашний адрес ___________________________
_________________________________________,
телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежегодную в канун Дня города Курска единовременную
денежную выплату, так как я являюсь лицом, удостоенным звания "Почетный
гражданин города Курска".
Данную единовременную выплату прошу перечислить через
___________________________________________________________________________
(кредитную организацию и ее наименование или УФПС)
лицевой счет (отделение связи) N __________________________________________
К заявлению приложены:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
"___" __________ ___ г. ___________________ _________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
О наступлении обстоятельств, влияющих на выплату, обязуюсь сообщить в
комитет социальной защиты населения города Курска в письменной форме в
5-дневный срок со дня их наступления.
"__" __________ ____ г. ___________________ _______________________________
(дата принятия) (подпись) (фамилия и инициалы Заявителя)
Заявление и документы принял:
"___" _________ ___ г. ____________________________________________________
(дата принятия) (подпись) (фамилия и инициалы специалиста Комитета)
__________________________________________________________________
Заявление и документы принял:
"___" _________ ___ г. ____________________________________________________
(дата принятия) (подпись) (фамилия и инициалы специалиста Комитета)