В комитет социальной защиты населения
г. Курска
______________________________________
фамилия
______________________________________
имя, отчество
______________________________________
адрес по регистрации
______________________________________
адрес фактического проживания
______________________________________
телефон
______________________________________
(паспортные данные)
______________________________________
N поликлиники, выдавшей направление __
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу подтвердить право моего ребенка (детей) первых двух лет жизни, на
бесплатное обеспечение специальными и молочными продуктами питания на
комиссии по оказанию социальной поддержки в городе Курске малоимущим
семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам и лицам, попавшим в
экстремальные условия.
О себе сообщаю следующие данные:
1. Дата и место рождения
___________________________________________________________________________
2. Категория (пенсионер, инвалид, одинокая мать, многодетная мать,
малообеспеченная семья, сирота и т.д.) ________________________________
3. Условия проживания (частный дом, квартира, площадь и удобства)
___________________________________________________________________________
4. Семейное положение и место работы (указать имена и год рождения членов
семьи, где работают или учатся)
N | Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Место работы или учебы | Льготная категория |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 |
5. Доход семьи (пенсия, заработная плата, алименты, дотации на детей и
т.п.)
___________________________________________________________________________
6. Первичное или повторное обращение
___________________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу выслать/не выслать/ (нужное
подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________________