В администрацию Центрального округа
города Курска
___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
__________________________________,
проживающего: _____________________
___________________________________
тел. ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить мне вступить в брак с гр.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
____________________________ года рождения, в связи с _____________________
(число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
(указать причину)
_______________ _______________________
(Дата) (Подпись)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Заявление _____________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
принято ___________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. должностного лица)
___________________________________________________________________________
и зарегистрировано ___________________________ за N ______________________.
(дата регистрации) (регистрационный номер)
Срок выдачи разрешения _______________________________________________.
(максимальный срок выдачи разрешения)
____________________________
(подпись должностного лица)