по __________________________________ (наименование вида ВМП) за период с ____________ 2011 г. по ____________ 2011 г.
N п/п | Ф.И.О. больного | Дата рожде- ния | Адрес | Наим-е учреж- дения, напра- вившего больного на ВМП | N истории болезни | Основной диагноз по МКБ-10 | Исход лечения (улучше- ние, ухудше- ние, без измене- ний, леталь- ный исход) | Койко-дни | Код вида ВМП | Вид лече- ния | Стои- мость лече- ния (в руб- лях) | |
факт | ||||||||||||
всего | из них реан. | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Итого: |
Главный врач _________________
(подпись)
Главный бухгалтер _________________
(подпись)
Экономист _________________
(подпись)