Наименование и N стандарта | Плановое задание на 2012 г. | Кол-во больных, пролеченных в ______ 2012 г. | Кол-во больных, поданных в реестр на оплату за ______ 2012 г. с отметкой "пролечен по стандарту" | Всего пролечено по стандарту за 2012 год (заполняется нарастающим итогом) |
Дата ________________ Подпись _____________