Дата открытия карты _________________
Сведения о пациенте и членах его семьи
1. Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
Дата рождения "_______" _____________________________________________ г.
2. Адрес регистрации:
Населенный пункт ___________________________ Улица _____________________
Дом _____________ Квартира ________________ Телефон ____________________
3. Адрес постоянного места жительства:
Населенный пункт ________________________ Улица ________________________
Дом _____________ Квартира ________________ Телефон ____________________
4. Основные выявленные проблемы ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Рекомендации по организации медико-социально-психологического
сопровождения (медицинская составляющая) __________________________________
___________________________________________________________________________
6. Дополнительные сведения (состав семьи, жилищные условия и т.д.)
___________________________________________________________________________
7. ЛПУ, представившее сведения: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заполнения карты "___" ________________ 200__ г.
Подпись медицинского работника ________/____________/
Ф.И.О.
Социальный паспорт семьи
1. Социальный статус семьи ________________________________________________
2. Сведения о членах семьи: