Информированное согласие (отказ) на медико-социальное сопровождение беременной женщины, матери и несовершеннолетнего, затронутых проблемой ВИЧ/СПИДа <*>
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
___________ года рождения, проживающая(ий) по адресу: _____________________
_________________________________________________________, подтверждаю свое
согласие (отказ) на передачу обменной карты в учреждения социального
обслуживания по месту жительства для медико-социального сопровождения.
Согласна (отказываюсь) на посещение социальным работником на дому.
Подпись пациента: _______________________ Дата: _____________________
Подпись врача: __________________________ Дата: _____________________
________________
<*> Согласно приказу Главного управления Алтайского края по
здравоохранению и фармацевтической деятельности и Главалтайсоцзащиты
от 03.12.2008 N 617/166 "Об организации межведомственного взаимодействия по
медико-социально-психологическому сопровождению беременных женщин, матерей
и несовершеннолетних, затронутых проблемой ВИЧ/СПИДа".