____________________________________
(республика, край)
____________________________________
(город, район)
____________________________________
(наименование награды)
____________________________________
____________________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _________________________ Отчество ____________________________________
2. Место работы, занимаемая должность _____________________________________
(полное наименование учреждения,
организации с указанием
___________________________________________________________________________
министерства, ведомства)
3. Пол _____________ 4. Дата рождения _____________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
село, деревня)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(полное наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание ____________________, ____________________
8. Квалификационная категория (для преподавателей) _______________________
9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми, краевыми)
наградами награжден(а), дата награждения __________________________________
10. Стаж работы: общий_________ в системе образования _____________________
11. Стаж работы в данном коллективе _______________________________________