Форма справки заключения врачебной комиссии о необходимости обеспечения полноценным питанием ребенка в возрасте до трех лет для выдачи одному из родителей ребенка или опекуну
Штамп учреждения здравоохранения
СПРАВКА N
Выдана _________________________________________________________________
(Ф.И.О. одного из родителей или лица, их замещающего)
____________________________________________________________________________
(проживающего)
в том, что ребенок ____________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
проживающий по адресу: _________________________________________________
имеет медицинские показания для обеспечения полноценным питанием:
____________________________________________________________________________
(указать диагноз)
Дата рождения ребенка: ____________________
Справка действительна до _________________.
(указать дату)
Председатель ВК: _______________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
Члены комиссии: 1. _____________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
2. _____________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
"__" ____________ 200_ г. Печать ЛПУ
(дата выдачи справки)