УДОСТОВЕРЕНИЕ СТАРШЕГО ПО ТЕРРИТОРИИ
┌════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════‰
│ Удостоверение действительно │Администрация муниципального образования│
│ │ город Тула │
├════‰ до "___" ________ 20___ ├════════‰ │
│Фото│ │Герб МО │ Удостоверение │
│ │ │ │ старшего по территории │
│ │ │ │ N _____ │
│ │ Глава администрации │ │ │
│ │ города Тулы │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ ________________________ │ │ │
│ │ ├════════… │
│ │____________ _____________ │ │
│ │ подпись Ф.И.О. │Фамилия ________________________________│
│ │М.П. │Имя ____________________________________│
│ │ │Отчество _______________________________│
│ │ │ │
├════… │________________________________________│
│ "___" _________ 20___ │ населенный пункт │
└════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════…