┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
____________________________________________
(полное наименование предприятия
уголовно-исполнительной системы
____________________________________________
в соответствии с учредительными документами)
Местонахождение предприятия уголовно-исполнительной системы
Почтовый индекс __________ Наименование государства ______________
Наименование региона (республика, край, область, округ) __________
Наименование района _____________________ Наименование населенного
пункта, улицы, номер дома ________________________________________
__________________________________________________________________
════════════════════════┬═════════════════┬════════════┬══════════
Наименование налога │ Сумма │ Пени, │ Итого
(сбора) │ задолженности │ штрафы │
════════════════════════┴═════════════════┴════════════┴══════════
Всего
Согласен на изменение размера подлежащей списанию
задолженности после проведения сверки по расчетам с ______________
_________________________________________________________________.
(наименование налогового органа)
Обязуюсь не предпринимать каких-либо мер по изменению размера
указанной задолженности.
Начальник
главного управления
Федеральной службы
исполнения наказаний России
по Кемеровской области
___________________________ ___________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___"________ 20 __ г. М.П.
Дата поступления заявления "___"______ 20 __ г. _________ ________
(отметка налогового органа) (подпись) (Ф.И.О.)