за _________________ 20___ г.
В период с _______ по ________ 20__ г сотрудниками ________________________
оказывалась специализированная медицинская помощь на базе
________________________________________________________ пострадавшим в ЧС:
Всего оказана специализированная медицинская помощь ____ пострадавшим
(пример)
N N п/п | ФАМИЛИЯ И.О. | N истории болезни | ДИАГНОЗ: |
1 | Иванов С.П. | 333 | ЗЧМТ, закрытый перелом с/т бедра, Ш-2 |
2 | Петров И.О. | 339 | Открытый перелом в/т левого предплечья |
и т.д. |
Перечень израсходованных медико-санитарных средств (пример)
N п/п | Наименование медикаментов | Единица измерения | Количество |
1 | Анальгин 50% - 2,0 | амп. | 100 |
2 | Баралгин 5,0 | амп. | 23 |
3 | Димедрол 1% - 1,0 | амп. | 45 |
4 | Бинт стерильный 7 x 14 см | шт. | 67 |
и т.д. | |||
Медико-санитарные средства, подлежащие количественному учету (ядовитые и наркотические лекарственные средства), списываются с указанием ФИО больного, N истории болезни, количества:
Перечень израсходованных медико-санитарных средств, подлежащих количественному учету (пример)
N п/п | ФИО больного | N истории болезни | Наименование медикаментов | Единица измерения | Количество |
1 | Иванов С.П. | 333 | Промедол 2% - 1.0 | амп. | 1 |
2 | Петров И.О. | 339 | Фентанил 0.0005% - 2.0 | амп. | 2 |
и т.д. | |||||
Печать ЛПУ Подписи:
Главный врач ЛПУ
Бригадир
Старшая медсестра бригады