Руководителю ______________________________
(наименование уполномоченного
___________________________________________
государственного учреждения Омской области,
___________________________________________
находящегося в ведении Министерства труда и
социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде частичной компенсации расходов по оплате коммунальных услуг в 2017, 2018 годах
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства, места пребывания, контактный телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу предоставить мне в соответствии с Указом Губернатора Омской
области от 1 августа 2016 года N 133 "О дополнительной мере социальной
поддержки в виде частичной компенсации расходов по оплате коммунальных
услуг в 2017, 2018 годах" дополнительную меру социальной поддержки в виде
частичной компенсации понесенных мною расходов по оплате коммунальных услуг
(далее - компенсация), предоставленных в жилом(ых) помещении(ях),
расположенном(ых):
1) по адресу: ________________________________________________________,
в котором используется:
- печное отопление: да/нет (нужное отметить);
- бытовой газ в баллонах: да/нет (нужное отметить),
за _______________________________________________________________________;
(указывается период)
2) по адресу: ________________________________________________________,
в котором используется:
- печное отопление: да/нет (нужное отметить);
- бытовой газ в баллонах: да/нет (нужное отметить),
за _______________________________________________________________________;