"Приложение 5
к Порядку и условиям предоставления
и распоряжения материнским (семейным)
капиталом гражданам Российской Федерации
в Тверской области
___________________________________________________________________________
(наименование территориального отдела социальной защиты населения
Тверской области)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец - указать нужное)
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год рождения гражданина, являющегося
владельцем свидетельства)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
4. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
5. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)
капитала на: ______________________________________________________________
(указать вид расходов)
___________________________________________________________________________
в размере ________________ руб. _______________ коп.
___________________________________________________________________________