"Приложение 2
к Порядку и условиям предоставления
и распоряжения материнским (семейным)
капиталом гражданам Российской Федерации
в Тверской области
___________________________________________________________________________
(наименование территориального отдела социальной защиты населения
Тверской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче свидетельства на материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец)
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
5. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданин Российской Федерации)
6. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
___________________________________________________________________________
7. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
свидетельство на материнский (семейный) капитал в связи с рождением