Медицинское учреждение: ____________________________________________________________
Отделение: _________________________________________________________________________
1. Ф.И.О. беременной _______________________________________________________________
2. Возраст _______________ лет 3. Адрес: ___________________________________________
4. Диспансерное наблюдение (первая явка, всего явок, регулярность
посещений): ________________________________________________________________________
5. Ультразвуковые исследования во время беременности:
N п/п | Срок беременности при проведении исследования | Дата и место проведения УЗИ | Результаты исследования (выявленные особенностей, аномалии развития, патология плода, плаценты, околоплодных вод и т.д.) <*> |
1. | |||
2. | |||
3. |
________________
<*> Примечание: данная графа не заполняется при предоставлении ксерокопий протоколов всех ультразвуковых исследований.
6. Дата, заключение и рекомендации ультразвукового исследования,
проведенного в межрайонном отделении ГБУЗ "ОПЦ" (если проводилось):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Методы инвазивной пренатальной диагностики: проводились; не проводились
(нужное подчеркнуть); результат _______________________________
___________________________________________________________________________
8. Дата, заключение и рекомендации областного перинатального консилиума
(если проводилось): _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Исход беременности (отметить):
Прерывание беременности по медицинским показаниям на сроке _______ недель:
со стороны плода
со стороны матери
Роды
преждевременные роды (срок __________ нед.)