Информация об исходе беременности у пациентки после процедуры ЭКО за счет средств ОМС
N ___________ от "___"________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, осуществлявшей диспансерное
наблюдение пациентки по поводу беременности)
________________________ __________________ _______________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст)
________________________ _______________________________________________
(дата проведения ЭКО (наименование медицинской организации, в которой
проведено ЭКО)
Исход беременности:
┌═‰
└═… Ранний самопроизвольный выкидыш (замершая беременность в сроке до 12
недель гестации включительно)
┌═‰
└═… Поздний самопроизвольный выкидыш (замершая беременность в сроке 13 - 21
неделя гестации)
Преждевременные роды
┌═‰
└═… В сроке 22 - 28 недель гестации: одноплодная беременность, многоплодная
беременность; рождение живого ребенка), мертворождение
┌═‰ ┌═‰
└═… В сроке 29 - 36 недель гестации: └═… одноплодная беременность,
┌═‰ ┌═‰
└═… многоплодная беременность; └═… рождение живого ребенка _________,
┌═‰
└═… мертворождение ______
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
└═… Срочные роды: └═… одноплодная беременность, └═… многоплодная
┌═‰ ┌═‰
беременность; └═… рождение живого ребенка, └═… мертворождение
__________________________________________ _____________________
(руководитель медицинской организации) М.П. (Ф.И.О.)