Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
N __________________ от "___"___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
____________________ ________________ ________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
_________________________ ________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения процедуры ЭКО)
Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
сфере здравоохранения, выдавшего направление)
650064. г. Кемерово, пр. Советский. 58. тел. 36-42-84, факс 58-36-55.
е-mail:depart@kuzdrav.ru
___________________________________________________________________________
(адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)
_______________________________ ______________________________
(ФИО должностного лица) (должность)