Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
N _________ от "___"_______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
________________________ _____________________ ______________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст)
___________________________ ___________________________________________
(период проведения ЭКО) (результат проведенного лечения по данным
УЗИ)
________________________________________ ____________________________
(руководитель медицинской организации) М.П. (Ф.И.О.)