Протокол заседания комиссии департамента охраны здоровья населения Кемеровской области по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение при бесплодии) за счет средств обязательного медицинского страхования
Протокол N ______ от _____________ 20_ г.
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения:
Место жительства (адрес регистрации):
Адрес фактического проживания:
Диагноз: __________________________________________________________________
Заключение комиссии: проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы
ОМС показано / не показано
Противопоказания к проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
не имеются/имеются (какие) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ограничения к проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС не
имеются/имеются (какие) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации: _____________________________________
Рекомендации:
Председатель комиссии: Иванов А.В.
Секретарь комиссии: Полянская Е.Б.
Члены комиссии: Абросова О.Е.
Зеленина Е.М.
Кабакова Т.В.
Черданцева Л.Ж.