Заключение Комиссии департамента охраны здоровья населения Кемеровской области по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение при бесплодии) с обоснованием причины отказа в проведении ЭКО в рамках базовой программы ОМС
Протокол N ________ от ____________ 20__ г.
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения:
Место жительства (адрес регистрации):
Адрес фактического проживания:
Диагноз: __________________________________________________________________
Заключение комиссии: проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы
ОМС не показано.
Противопоказания к проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
(какие): __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ограничения к проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
(какие) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
Председатель комиссии: Иванов А.В.
Секретарь комиссии: Полянская Е.Б.
Члены комиссии: Абросова О.Е.
Зеленина Е.М.
Кабакова Т.В.,
Черданцева Л.Ж.