"__" ____________ 20__ г. N __________
время проверки "__" час. "__" мин. место составления акта:
Муниципальный земельный инспектор
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, составившего акт)
на основании распоряжения от "__" _____________ 20__ года N ________
и в присутствии свидетелей: _________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства, телефон,
паспортные данные)
с участием специалиста,
эксперта: ______________________________________________
(Ф.И.О. специалиста, эксперта)
в присутствии:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица или уполномоченного представителя)
___________________________________________________________________________
провел проверку соблюдения земельного законодательства на земельном
участке, расположенном:
___________________________________________________________________________
(месторасположение земельного участка)
___________________________________________ площадью _______________ кв. м,
используемого _____________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица)
проживающим по адресу:
___________________________________________________________________________
(Паспортные данные, домашний адрес, телефон)