Удостоверение к Почетному знаку "За заслуги перед городом Южно-Сахалинском" I степени (далее - удостоверение) имеет форму книжки в кожаной обложке цвета бордо. Размер книжки в сложенном виде - 63 x 95 мм. На обложке удостоверения воспроизведен золотым тиснением одноцветный рисунок герба города Южно-Сахалинска и под ним в четыре строки надпись:
УДОСТОВЕРЕНИЕ
К ПОЧЕТНОМУ ЗНАКУ
"ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД ГОРОДОМ
ЮЖНО-САХАЛИНСКОМ"
На левой странице внутренней стороны удостоверения в центре изображен почетный знак. На правой странице внутренней стороны удостоверения располагаются: надпись "Удостоверение N __", строки для фамилии, имени и отчества лица, награжденного Почетным знаком, слова "награжден Почетным знаком "За заслуги перед городом Южно-Сахалинском" I степени".
Внизу располагаются слова "Решение Городской Думы от _____ N __", под ними слова "Председатель Городской Думы города Южно-Сахалинска" и место для его подписи и печати.