Мэру города Южно-Сахалинска
_____________________________
от __________________________
(Ф.И.О., фактический адрес
проживания, тел.)
Заявление
(примерная форма)
Прошу заблокировать обрабатываемые Вами мои персональные данные: ______
___________________________________________________________________________
(указать блокируемые персональные данные)
на срок: _________________________________________________________________;
(указать срок блокирования)
в связи с тем, что _______________________________________________________.
(указать причину блокирования персональных данных)
_______________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" ______________ 20__ г.