НАГРАДНОЙ ЛИСТ
ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ К ПРИСВОЕНИЮ ЗВАНИЯ
"ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН ГОРОДА ЮЖНО-САХАЛИНСКА"
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Должность, место работы (указать точное, полное наименование) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ___________ 4. Год, дата и место рождения __________________________
___________________________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учебного заведения, специальность по образованию,
год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Какими государственными наградами награжден(а) _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими ведомственными наградами награжден(а) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________