N п/п | Наименование показателя | Единица измерения | ________ (год, предшествующий оказанию поддержки) | ________ (год оказания поддержки) | ________ (первый год после оказания поддержки) | ________ (второй год после оказания поддержки) |
1. | Выручка (для индивидуальных предпринимателей - доход) от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость | тыс. руб. | ||||
2. | Среднесписочная численность работников | чел. | ||||
3. | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость, акцизов) | тыс. руб. |
Руководитель организации (должность)/
индивидуальный предприниматель ___________/________________________/
МП (подпись) (Фамилия и инициалы)
(при наличии)