(в ред. Постановления Администрации города Южно-Сахалинска от 28.12.2018 N 3747-па)
Директору Департамента образования
___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____________________
паспорт: серия _____ номер ________
выдан _____________________________
(кем, когда)
___________________________________
___________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______
___________________________________
номер лицевого счета, открытого
в кредитной организации ___________
___________________________________
Заявление
о предоставлении денежных средств
на ремонт жилого помещения, принадлежащего
на праве собственности детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей
В соответствии со статьей 5-1 Закона Сахалинской области от 08.12.2010 N 115-ЗО "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Сахалинской области", прошу предоставить денежные средства на ремонт жилого помещения, принадлежащего мне на праве собственности.
Настоящим даю свое согласие на обработку указанных в заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу по запросу, обезличивание, блокирование и уничтожение.
Приложение: