Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА УЧЕТА ФОРМ ПОЛУЧЕНИЯ ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОПРЕДЕЛЕННЫХ РОДИТЕЛЯМИ (ЗАКОННЫМИ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ) ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ КАЖДОГО УРОВНЯ (с изменениями на: 04.03.2015)






Приложение N 4
к Порядку
учета форм получения образования,
определенных родителями
(законными представителями) детей,
имеющих право на получение
общего образования каждого уровня


     Начальнику Департамента образования
     администрации города Южно-Сахалинска
     ____________________________________
     ____________________________________
     (фамилия, имя, отчество)
     ____________________________________
     ____________________________________
     (проживающего по адресу)
     ____________________________________
     (номер телефона)


Заявление

В соответствии  с  пунктом  5  статьи  N  63  Федерального  закона  "Об

     образовании в Российской  Федерации"
 (N  273-ФЗ)  информирую  о  получении

образования моего ребенка

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения полностью)

учени____ _____ класса ____________________________________________________

(наименование ОУ)

в форме __________________________________________________________________.

(указать выбранную форму: семейное образование, самообразование)

Дополнительные сведения:

Предполагаемый срок прохождения промежуточной аттестации _____________.

Общеобразовательная  организация,  где  будет  проходить  промежуточную

аттестацию _______________________________________________________________.

Даю согласие на обработку персональных данных в порядке,  установленном

ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагается:

┌══‰
│  │ копия заявления родителя в ОУ об отчислении в связи с изменением формы
│  │ получения   образования   с   учетом   мнения   ребенка,    заверенная
│  │ руководителем образовательной организации
├══┤
│  │ копия приказа об отчислении из образовательной организации, заверенная
│  │ руководителем образовательной организации
└══…


Дата, подпись родителя (законного представителя)